Wie lässt sich Betrug im Gesundheitswesen verhindern?

Im Gesundheitswesen haben Betrüger nach Expertenansicht zu leichtes Spiel. „Wer die Schwächen kennt, kann Kontrollmechanismen umgehen“, sagte Torsten Haase, Leitender Oberstaatsanwalt und Chef der bayerischen Spezialstaatsanwaltschaft zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen, in Nürnberg. Abrechnungsbetrug sei „häufig erschreckend einfach“. Der Grund: Das Abrechnungssystem in Gesundheit und Pflege sei relativ kompliziert, zugleich fließe viel Geld im System.

„Das eigentliche Problem ist nicht die Raffinesse der Täter. Das eigentliche Problem ist, dass Betrug im Gesundheitswesen weiterhin zu einfach möglich ist“, sagte Haase. Dagegen werde trotz hoher Schäden zu wenig getan, kritisierte er. 

Irmgard Stippler, Vorstandschefin der AOK Bayern, betonte, man stelle niemanden, der in Gesundheit und Pflege tätig ist, unter Generalverdacht. Die große Mehrheit der Beschäftigten arbeite täglich „regelkonform und verantwortungsbewusst“. Dennoch sei es wichtig, Fehlverhalten konsequent zu bekämpfen: „Uns geht es um die schwarzen Schafe.“

So soll Betrug aufgedeckt werden

Die AOK macht dazu konkrete Vorschläge - unter anderem fordert sie weniger Bürokratie und mehr Transparenz. „Weniger Bürokratie bedeutet dabei nicht weniger Kontrolle. Im Gegenteil: Je einfacher und transparenter Leistungen organisiert sind, desto leichter können auch Unregelmäßigkeiten erkannt werden“, sagte Frank Firsching, Vorsitzender des Verwaltungsrats der AOK Bayern. Überprüfungen sollten künftig unangemeldet sein und es sollte bessere Kontrollmöglichkeiten bei konkretem Verdacht geben. 

Die AOK forderte zudem rechtssichere Wege, um Daten abgleichen zu können - denn oft ergebe erst das Gesamtbild aus Daten der Kasse, der Rentenversicherung oder auch der Bundesagentur für Arbeit einen Betrugsverdacht.

Und: Die AOK setzt beim Check der Daten auch auf Künstliche Intelligenz (KI). Wiederkehrende Unregelmäßigkeiten ließen sich so identifizieren, sagte Stippler. Die Beurteilung leiste aber dann der Mensch, betonte sie weiter. „Dafür braucht es Menschen mit Erfahrung und Fachwissen.“ Die AOK ist mit etwa 4,6 Millionen Versicherten die größte gesetzliche Kasse im Freistaat. 

Diese Rolle spielen Hinweisgeber

Zudem betonten Ermittler und Kasse, wie wichtig auch Hinweise aus dem System selbst sind: Wer Verdachtsfälle von Fehlverhalten melden möchte, könne dies bei der Spezialstaatsanwaltschaft auch anonym machen, betonte Oberstaatsanwalt Daniel Hader. „Jeder eingehende Hinweis“ werde durch einen Staatsanwalt oder eine Staatsanwältin der ZKG geprüft.

Bei der AOK gingen zuletzt im Schnitt neun Hinweise pro Arbeitstag zu möglichem Fehlverhalten ein. „Die Zugangsmöglichkeiten sind bewusst niedrigschwellig“, versicherte Nina Siegert, Bereichsleiterin Fehlverhaltensbekämpfung bei der AOK Bayern. Menschen wendeten sich per Post, über eine Hotline, per E-Mail, über ein Meldeformular oder eben über ein anonymes Portal an die Kasse.

Hinweisgebende kämen häufig direkt aus dem System und würden Abläufe, Strukturen und Besonderheiten aus eigener Erfahrung kennen. Deshalb könnten sie auf Fehlentwicklungen aufmerksam machen, die von außen nur schwer zu erkennen wären, heißt es bei der AOK. In den beiden Jahren 2024 und 2025 bezifferte die Krankenkasse den Schaden durch Betrug auf 24,64 Millionen Euro.

Das macht die Zentralstelle konkret

Die Zentralstelle zur Bekämpfung von Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (ZKG) wurde 2020 bei der Generalstaatsanwaltschaft Nürnberg installiert. Seitdem führte sie nach eigenen Angaben mehr als 2.660 Verfahren gegen bekannte Verdächtige und knapp 600 Verfahren gegen Unbekannt. 30 Prozent der Fälle betreffen Ärztinnen und Ärzte, 20 Prozent Pflegedienste. Auch Ermittlungen im Zusammenhang mit Corona-Testzentren machen noch 13 Prozent der bearbeiteten Fälle aus. 

393 Verdächtige im Zusammenhang mit Betrug oder Korruption im Gesundheitssystem mussten sich bislang vor Gericht verantworten, teils wurden mehrjährige Haftstrafen ausgesprochen. Zudem wurde Wertersatz von mehr als 24 Millionen Euro angeordnet. „Tatbeute wurde den Tätern wieder weggenommen“, sagte Haase. Außerdem leisteten Verdächtige freiwillige Rückzahlungen aufgrund der Ermittlungen.

Patient sieht nicht, was abgerechnet wurde

Zugleich betonte Haase, der Betrug im Gesundheitswesen sei nicht Hauptursache für finanzielle Probleme des Systems. Dennoch sei es wichtig, Kriminalität in diesem Bereich konsequent zu bekämpfen. Jeder erschlichene Euro fehle schließlich Patienten oder Pflegebedürftigen und den ehrlichen Mitarbeitern. 

Viele Verfehlungen zeigten das gleiche Muster und vor allem in der Pflege beobachte man eine „bandenmäßig organisierte Vorgehensweise“: Oft würden fingierte Leistungen, falsche Abrechnungen und Dokumentationen ausreichen, um betrügerisch an Geld zu kommen.

Vereinfacht werde Abrechnungsbetrug zudem dadurch, dass Kassenpatienten keine Rechnung erhielten und somit keinen Einblick hätten, was genau abgerechnet wird mit der Kranken- oder Pflegekasse.